Dossier médical : lettre type

Merci à search17bp, de doctissimo

MODELE DE COURRIER :

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Mr x
adresse
tel              A : CHU/clinique Z

Adresse


A l'attention du Directeur Mr. Y


Lettre RECOMMANDEE avec AR

A        , le


Madame, Monsieur,

 En référence à la législation en vigueur, je vous saurai gré de bien vouloir m’établir  une copie de toutes les pièces de mon dossier médical, relatif aux diagnostiques, interventions et soins  qui ont eu lieu lors de la naissance de mon enfant le…...

Conformément au Code de la Santé Publique Art. R 710-2-2, et de la nouvelle loi 2002-303 du 04 Mars 2002 – Art L. 1110-4, L. 1111-7 et L 1112-1 – décret d’application 2002-637 du 29/04/02, ces copies de documents et résultats d’examens seront transmettre dans le délai légal de 8 jours à mon adresse ci-dessus.

Pour votre information, j’ai à coeur d’avoir un dossier complet et détaillé (*), car ….  (par ex : je dois entamer des examens auprès de spécialistes de mon choix. Tout manque d’information concernant ce passé médical constituerait pour moi une  « perte de chance »).

Si des frais sont à couvrir, merci de bien vouloir de m’informer du montant et du mode de paiement.


En vous remerciant, par avance, pour votre diligence,


Meilleures Salutations,

       Mr …. …………, signature.


(*) Conformément à l’Art. L.1110-4, les documents devant figurer au dossier, sont :
-  1/- Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
« a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
« b) Les motifs d'hospitalisation ;
« c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
…/…

« d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
« e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
« f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du  passage aux urgences ;
« g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
« h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
« i) Le dossier d'anesthésie ou les mesures analgésiques prises ;
« j) Le compte rendu d'accouchement ;
« k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
« l) La mention des actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
« m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
« n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
« o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
« p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

-  2/- Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
« a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
« b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
« c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
« d) La fiche de liaison infirmière.


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EXPLICATIONS ET RECOURS :


Dossier médical :  quels sont vos droits !

La récente loi sur le droit des patients (Loi 303-2002 du 04 mars 2002) vous reconnaît la possibilité d’accéder directement à votre dossier médical.

Quelques conseils et informations :

Si ce dossier vous concerne personnellement (Art. L. 1111-7 et Art. L. 1112-1) :

- Vous pouvez en faire la demande vous-même (ou continuer à passer par votre médecin habituel),
- Optez pour une lettre recommandée avec accusé de réception,
- Pensez à joindre un justificatif d'identité (photocopie de votre carte d’identité, passeport, fiche d’état civil), cela réduira les suspicions et pourra accélérer la procédure,
-  Précisez comment vous voulez accéder à votre dossier : soit consultation sur place, soit  envoi du dossier à votre adresse (ou au médecin qui vous représente si vous optez pour cette solution),
-  Si votre demande s'adresse à une clinique privée, écrivez au médecin qui vous à pris en charge,
- Si c’est à un hôpital public ou assimilé, adressez-vous au Directeur de l’établissement,
- Le délai d'obtention du dossier ne peut excéder  8 jours (contre 2 mois pour les affaires remontant à plus de 5 ans),
- La consultation sur place est gratuite, et fait l’objet d’un rendez-vous.
- la copie des pièces doit vous être facturer au prix coûtant (bon marché s'il s'agit de simples photocopies, plus coûteux si vous demandez la reproduction de planches radiologiques, échographiques),
-  Le temps légal de conservation de votre dossier est de 30 ans (délai de prescription en matière de responsabilité),
- Vous n’avez pas à justifier les raisons qui vous poussent à demander copie de votre dossier.

Si ce dossier concerne un de vos enfants mineurs (Art. L. 1111-7) :

- seul le fait d’être titulaire de l'autorité parentale peut vous permettre l'accès à son dossier,
- et,  à condition d'avoir l’accord de l’enfant (sous forme d’écrit),
- sinon,  même procédure que précédemment.

Si vous êtres un Ayant-droit (héritier) d’une personne décédée (Art. L. 1110-4 et L. 1111-7) :

- Même procédure que précédemment,
- De plus, il faut justifier  votre demande : trois raisons légales permettent aux ayants-droit d’une personne défunte de demander l'accès à son dossier:
- connaître les causes de la mort (c’est à dire pouvoir les faire évaluer),
- défendre la mémoire du défunt,
- faire valoir vos droits (auprès d'une assurance par exemple).
- Le défunt peut s'être opposé de son vivant à la communication d'informations : votre demande sera rejetée,
- Un certificat médical sans information couverte par le secret médical peut néanmoins vous être délivré (pour les assurances par exemple),
- En cas d’hospitalisation psychiatrique : la demande doit passer par une commission spécialisée avant d'être validée,
- Dans tous les cas, un refus doit être motivé.

Que doit contenir un dossier médical ?

«Le Code de Santé Publique, modifié par la Loi du 04 mars 02 et le décret 2002-637 du 29/04/02,  dit :

« Art. R. 710-2-1. - Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la communication des informations définies à l'article L. 1111-7.
« Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d'une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui à cet effet.
« Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, cette communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l'absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.
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« Art. R. 710-2-2. - Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

«  1/ -  Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
« a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
« b) Les motifs d'hospitalisation ;
« c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
« d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
« e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
« f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
« g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
« h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
« i) Le dossier d'anesthésie ;
« j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
« k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
« l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
« m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
« n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
« o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
« p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

«  2/ -  Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
« Elles comportent notamment :
« a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
« b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
« c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
« d) La fiche de liaison infirmière.
Auquel il faut rajouter le compte rendu d’autopsie en cas de demande d’un ayant-droit d’une personne décédée.

 L’article suivant précise (Art. R. 710-2-3.) : « Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
« Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.



Que faire en cas de difficulté d’obtention d’un dossier médical ?

Si vous faites face à des difficultés, à la mauvaise volonté, sachez qu'il n’a pas été prévu de sanctions en cas de non-respect au droit d’accès au dossier médical. La jurisprudence viendra compléter cette lacune dans les années à venir. Mais en cas de procédure judiciaire, les tribunaux risquent d’avoir un jugement sévère à l’encontre d’un médecin ou d’un hôpital qui n'aurait pas rempli ses obligations.

En cas de refus ou de non-réponse, vous pouvez dans un premier temps :

- intervenir auprès d’un organisme chargé de faciliter  les relations avec l’administration : le CADA,
- par écrit, indiquer vos démarches infructueuses et joindre copie de vos courriers.

C.A.D.A. Commission d'Accès aux Documents Administratifs
66, rue de Bellechasse
75700 Paris 07 SP

 tél : 01 42 75 79 99
 fax : 01 42 75 80 70   cada@cada.fr

En cas d’insuccès, passé un délai de 2 mois, vous pouvez introduire une action en justice avec l’aide d’un avocat.

Vous pouvez également vous faire aider par une association, comme l'AVIAM, ou toutes autres associations actives dans ce domaine.

Que faire de ce nouveau droit ?

Cette loi est un réel progrès, car c’est un pas important dans la reconnaissance du patient en tant que personne. Elle consacre la disparition d’une relation médicale ancestrale fondée sur un certain paternalisme au profit d’une relation plus citoyenne.
Elle est de nature à établir de nouvelles bases pour une relation de confiance.
Elle obligera à une tenue plus correcte de certains dossiers hospitaliers.

Mais l'usage de ce droit doit se faire  avec clairvoyance. Vous avez toutes les chances de ne pas facilement  comprendre ou comprendre de façon erronée  un dossier livré brut,  sans commentaire, à votre domicile.
Il serait souhaitable que vous ayez des relations franches et ouvertes avec un médecin qui vous servira de d’interprète en cas de contentieux.
La majorité des demandes ne relèvent-elle pas en effet de la nécessité de comprendre, avant d’agir ! Il faut que votre quête aboutisse, mais que la procédure reste humaine... et financièrement tolérable. En effet il existe déjà des médecins "experts" dans l'aide juridique des personnes victimes... à des tarifs souvent prohibitifs ! Les tribunaux utilisent l’avis de ces experts réputés dans le domaine concerné pour trancher les litiges.
Vous aurez une idée assez précise du résultat prévisible en prenant tout simplement une consultation auprès d'un praticien compétent voir réputé. Il est clair que ce médecin ne vous dira pas d'emblée qu'il y a eu faute ou erreur médicale. Ce n'est pas dans l'esprit de confraternité en vigueur, même si cela s’apparente à du corporatisme. Mais imaginez un instant un monde où les médecins se valoriseraient en se cassant du sucre sur le dos les uns les autres! Vous ne sauriez véritablement plus à qui vous confier.
Généralement, si vous posez clairement la question en précisant que vous avez engagé une procédure contentieuse, vous aurez une réponse. Cela peut vous éviter des démarches coûteuses et parfois déprimantes, car malheureusement le préjudice est rarement reconnu à la juste valeur de celui qui l'a subi.