Etude de Wax sur l'accouchement à domicile

Cette méta-analyse des publications existant sur l'accouchement à domicile conclut à une plus forte morbidité en cas d'accouchement à domicile. De partout, des voix s'élèvent pour protester contre la méthodologie employée et le biais induit dans les conclusions. Voici par exemple la réponse de l'association nationale (USA) des sage-femmes certifiées :

 6 juillet 2010

Contact:  Mary Lawlor, CPM, 917-453-6780, president@nacpm.org

Sur: Maternal and Newborn Outcomes in Planned Home Birth Vs. Planned Hospital Births:  A Meta-Analysis, Wax JR, Lucas FL, Lamont M, et al., Am J Obstet Gynecol 2010

Pour construire des règles de bonnes pratiques et pour continuer à améliorer la qualité des soins en périnatalité destinés aux femmes comme aux enfants, il est essentiel de disposer de travaux de recherche de bonne qualité sur la sécurité des accouchements se déroulant hors structure hospitalière et avec l’accompagnement d’une sage-femme. Une méta-analyse de Wax et al, du Maine Medical Center de Portland, a été publiée en ligne le 1er juillet 2010 dans la revue American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) qui porte sur la comparaison de l’état de santé des nouveau-nés dont la naissance est prévue à domicile avec ceux dont la naissance est prévue à l’hôpital. Malheureusement, cette étude est très loin de la rigueur et de la qualité scientifique que les professionnels de santé et le public sont en droit d’attendre. Non seulement les conclusions de Wax sont en contradiction directe avec un nombre de plus en plus important de travaux de recherches de bonne qualité au niveau international qui démontrent que l’accouchement à domicile pour les femmes à bas risque et accompagné par une sage-femme professionnelle expérimentée (trained professional midwife) est parfaitement sûr pour les mères comme pour les enfants, mais la méthodologie de leur étude est profondément biaisée. Ses conclusions alarmistes seront utilisées non pas pour contribuer à l’amélioration des soins et de la fiabilité de l’information destinée des femmes comme aux professionnels de santé, mais pour justifier l’accroissement continu des interventions médicales lors de l’accouchement, alors qu’il a été établi que les inconvénients pour les femmes et aux enfants sont supérieurs aux bénéfices.

La conclusion, largement reprise dans les médias, qui laisse entendre que l’accouchement à domicile implique un risque pour les nouveau-nés n’est pas appuyée sur les données des meilleures études disponibles. En fait, les auteurs reconnaissent que la plupart des publications qu’ils ont prises en compte dans leur analyse s’accordent sur la constatation d’une faible mortalité infantile. Ils arrivent pourtant, de façon étonnante, à une conclusion opposée, fondée sur des statistiques tirées d’un ensemble d’études de mauvaise qualité et qui sont largement contestées. Michael C. Klein, Docteur en Médecine, professeur émérite de l’Université de Colombie Britannique et scientifique senior à l’Institut de Recherche Famille et Enfant de Vancouver, déclare : « Une méta-analyse ne peut pas être meilleure que les études qui la composent. L’analyse de sensibilité menée par les auteurs après exclusion des études anciennes ou de mauvaise qualité met en évidence une absence de différence statistiquement significative, que ce soit pour la mortalité périnatale ou néonatale, quel que soit le lieu d’accouchement. »

Les biais et inexactitudes troublantes de cette analyse sont multiples: tout d’abord, Wax et ses collègues présentent de manière déformée les travaux qui sont supposés appuyer l’idée d’une mortalité néonatale accrue pour les naissances à domicile; ils font référence à des études mal conçues qui mélangent des cas à faible et haut risque ; ils n’ont pas fait la preuve de la qualité des études retenues sur la base des critères d’inclusion et d’exclusion choisis; ils ont omis de prendre en compte plusieurs études importantes et de bonne qualité ; enfin, le lien qu’ils établissent entre entre un faible taux d’intervention lors des accouchements et la mortalité accrue des nouveau-nés n’est fondé sur rien de solide. L’argumentaire comprend des constations issues d’une étude de Wax : celle-ci est mal conçue car elle s’appuie sur les certificats de naissance dont on sait qu’ils  ne permettent pas de différencier les accouchements prévus à domicile des accouchements inopinés, ni d’étudier la mortalité néonatale de manière fiable. La manière dont les auteurs ont défini leurs critères de sélection et dont ils ont soigneusement élaboré leur stratégie de recherche leur a permis d’éliminer la seule étude prospective sur l’accouchement à domicile aux Etats-Unis. Cette étude montre d’excellents résultats autant pour les mères que pour les enfants pris en charge par les sages-femmes certifiées professionnelles (Certified Professional Midwives, CPM) - (Johnson & Daviss, BMJ, 2005).

L’analyse tendancieuse de Wax et ses collègues des taux de mortalité néonatale minimise le fait que toutes les études utilisées dans leur analyse montrent que les mères accouchant à domicile ont, par rapport à celles accouchant à l’hôpital, de meilleurs résultats, et cela pour chacun des critères d’évaluation qui concernant le bien-être des femmes et des nouveau-nés. Wendy Gordon, CPM et directrice de recherche en éducation pour la Division de recherche Midwives' Alliance, déclare : « Lorsqu’on exclut les données erronées, selon les calculs même des auteurs de l’étude, on ne retrouve en fait aucune différence dans les taux de mortalité entre le domicile et l’hôpital, conclusion qui a été confirmée et reconfirmée par des travaux de bonne qualité. Les auteurs n’ont même pas mentionné cette absence de différence dans leur conclusion finale, ce qui constitue un geste de censure radicale derrière lequel on ne peut que soupçonner une motivation politique”.

Les femmes et les familles sont en droit de connaître la vérité; or les auteurs de cette étude dissimulent des informations importantes sur la sécurité et les résultats néonataux de l’accouchement à domicile. Le mélange d’études hétérogènes de par leurs origines et leur qualité constitue défaut de conception irrémédiable et conduit à des conclusions trompeuses sur la mortalité néonatale qui n’aident en rien les femmes américaines à comprendre les vrais risques et bénéfices de l’accouchement à domicile par rapport à l’accouchement à l’hôpital.