The Clock, the Bed, the Chair

Source : BIRTH - Issues in Perinatal Care

L'horloge, le lit et la chaise...


La plupart des interventions considérées comme normales pendant le travail et la naissance sont insidieusement définies par le temps. Ce n'est pas une nouvelle technologie, ou nécessitant beaucoup d'argent, mais il forme une partie de l'environnement conventionnel de la naissance dans les pays industrialisés du nord. Sans lui, certains soignants se senturaient perturbées. Il donne une base pour d'autres interventrions et n"est pas répertorié parce qu'il passe inaperçu.

L'horloge

Un équipement central de la salle de naissance est l'horloge sur le mur. Les données enregistrées sont basées sur l'information qu'elle donne : l'heure et la durée des contractions, l'évaluation de l'activité utérine, les paramètres des premier, second et troisième stades du travail, le score d'apgar du bébé.

Pour certains professionnels de santé une naissance sans heure semble être difficile. Ils se sentiraient perdre le contrôle. L'information donnée par l'horloge est renforcée par la montre des soignants et la sortie du monitoring feotal qui imprime aussi l'heure. Retrospectivement, le travail et la délivrance sont définis en fonction de l'heure : degré de dilatation du col, rupture des membranes, insertion d'une perfusion intraveineuse, descente de la tête du bébé, administration de médicaments, sortie de l'enfant et du placenta en des temps déterminés.

Pour les femmes aussi, les récits d'un accouchement à l'hôpital évaluent l'expérience comme facile ou difficile en fonction du temps.

C'est rarement le cas avec les compte-rendus d'accouchements à domicile. J'ai étudié les récits de naissance écrits par des femmes, comparant ceux de celles qui ont donné naissance à la maison avec ceux d'autres qui ont donné naissance à l'hôpital. Quand j'ai fait une analyse de contenu de leurs histoires de naissance il en est ressorti qu'elles faisaient référence au temps de façon différente.

A l'hôpital, le temps de la naissance était relaté en fonction de l'horloge et du monitoring (partogram ?). Parfois il était clair à partir du compte-rendu que le temps a prédominé dans les décisions à propos du travail. Tout ce qui s'est passé pendant le travail est arrivé à un temps spécifique, et certaines femmes ont écrit leur histoire sous forme d'un tabeau en fonction du temps, avec l'heure exacte pour introduire chaque ligne ou paragraphe.

Quand une femme a été transféré de la maison à l'hôpital la décision a en général été prise en fonction du temps. Une femme parlait de comment la sage-femme qui était arrivée chez elle à 15h lui a annoncé : "Vous devez avoir ce bébé aux environs de 18h, parce que je m'arrête à cette heure-ci et qu'il n'y a personne pour reprendre après moi". Elle a été tranféré à l'hôpital, le travail a été stimulé par une perfusion d'ocytocine et elle a fini avec une césarienne en urgence parce que le travail était trop long.

Les accouchements à la maison étaient plutôt racontés comme en relation avec des phénomènes naturels, le jour et la nuit, l'aube et le crépuscule, le plein jour, la semi-obscurité et l'obscurité, et aussi avec des références aux relations sociales qui ont empiété sur leur travail : lever des enfants, leur départ à l'école, leur retour à la maison, l'arrivée des voisins, les temps de repas en famille. Une femme racontait qu'elle avait trouver le temps de planter et de biner son jardin, avec l'aide de la sage-femme, avant que le travail devienne trop fort pour continuer. Beaucoup de mères ayant donné naissance à la maison parlaient de la manière dont elle ont préparé le repas à l'avance ou fait un gâteau pour la fête qui allait s'ensuivre.

A l'hôpital le travail défini par le temps est tellement normal que ce n'est pas remarqué.

L'horloge est une intervention technologique encore non évaluée qui a un impact majeur sur la conduite de l'accouchement.

Le lit

Depuis les années 70 les recherches ont révélé que les positions verticales et la mobilité permettent à l'utérus de de contracter plus efficacement et réduisent la perception de la douleur. Dans les chambres d'accouchement tout autour du monde le lit est encore la pièce centrale de l'équipement. Un lit est fait pour aller dedans. Ceci implique un certain type de postures et certaines attitudes mentales. Les lits sont faits pour s'y reposer, pour soulager les maux et les douleurs, et à l'hôpital pour exposer son corps au regard des soignants afin d'être examiné, diagnostiqué et manipulé. Les personnels se réunissent autour du lit et regardent dedans, les lumières sont dirigées dessus, l'équipement électronique est aligné pour être connecté au corps qui est dans ce lit. Le corps du patient appartient au lit et le lit au corps.

La naissance au lit est perçue comme normale, voire inévitable, dans la majorité des hôpitaux partout. N'importe quelle variation dans ce style de naissance est vue comme innovant et audacieux.

La chaise

Quand les soignants sortent les femmes du lit ils leur proposent d'autres équipements. Plutôt qu'un espace libre, on leur donne un tabouret ou une chaise. Des études publiées depuis les années 80 comparent l'utilisation d'une chaise ou d'un tabouret avec un lit de naissance, mais aucune ne compare une chaise avec des mouvements complètement libres.

Quand une chaise, un tabouret ou un autre appareillage est utilisé il porte le message implicite "vous vous asseyez ici, mettez vos pieds ici et accrochez-vous là". Plus l'équipement est élaboré, et plus faibles sont les options proposées à la femme, plus il restreint les mouvements.

Les position accroupies et agenouillées restent les postures les plus commune dans les cultures traditionnelles à travers le monde. Pendant mes recherches dans un grand hôpital jamaïcain dans les années 60 j'ai été courament témoin d'une bataille entre les femmes en travail et les sages-femmes. Les femmes voulaient se lever, se mettre genoux fléchis, et balancer leur pelvis d'avant en arrière, et les sages-femmes étaient déterminées à les mettre sur le lit ou la table d'accouchement, pour qu'elles y restent et soient de bonnes patientes.

Les tabourets et chaises d'accouchement ont une longue histoire. Le tabouret d'accouchement médiéval était un fer à cheval ou une galette de bois en forme de boomerang, sans fond et sans bras. Une femme pouvait s'y asseoir et bouger librement son pelvis. Un des accompagnants de la femme qui accouchait s'asseyait derrière elle en berceau contre son corps et bougeait avec elle. C'était une posture familière et confortable car les femmes étaient habituées à s'asseoir accroupie sur un tabouret bas quand elles trayaient une vache ou une chèvre et tissaient.

Dans une autre version, datant du 16è siècle, le tabouret a été allongé de telle sorte qu'une autre femme peut s'asseoir contre la mère sur le tabouret, la supportant avec son corps.Plus tard un dossier solide a été ajouté au tabouret d'accouchement, et ensuite des poignées d'aggrippement.

Le tabouret d'accouchement est une amélioration des briques de naissance qui étaient utilisées en Egypte, en Perse et en Inde. La dernière version était commune en Afrique, Europe et Amérique du sud. Au début du 19ème siècle un charpentier allemand conçut un tabouret avec un dossier après que sa femme ait raconté à d'autres femmes enceintes dans leur entourage qu'elle avait accouché plus facilement en étant assise entre les cuisses de son mari. A la suite de ça les femmes l'appelèrent pour qu'il soit présent quand elles étaient en travail. Il devint très populaire dans la ville, à un degré tel qu'il construisit un tabouret de naissance pour prendre sa place.

Une variante combinant une chaise et un tabouret a été développées par des colons dans les colonies nord-américaines.La femme s'assied entre les cuisses de son mari sur un tabouret ou une chaise à l'envers de telle sorte qu'elle a du vide sous elle. Elle peut balancer son pelvis et la personne qui l'aide est assise en face d'elle de sorte qu'elle peut attraper et serrer ses mains.

Les tabourets devinrent de plus en plus élaborés avec du rembourrage et des repose-pieds, et évoluèrent vers des chaises qui ressemblaient à des chaises classiques des foyers de classe moyenne, souvent taillée de manière très décorative et pourvues de repose-pieds.

A partir de là ce n'était plus qu'une question d'angle pour fixer la femme dans une seule position et la renverser en arrière avec ses jambes réhaussées et ligotée. L'activité de la femme en travail fut alors remplacée par l'activité de l'accoucheur, et à partir de ce moment-là les chaises de naissance et les tables ont été conçus pour faciliter ses manoeuvres sans l'obstacle de la patiente.

Aujourd'hui les chaises d'accouchement vont du simple tabouret, comme le tabouret en plastique des sage-femmes en Nouvelle-Zélande, qui laisse le coccyx libre et possède un bac en inox dessous pour recuillir le placenta, jusqu'à une construction élaborée qui peut se changer en table complète d'accouchement avec des étriers, et sur laquelle des césariennes peuvent être réalisées.

En suisse la cahise de Maya est juste un tabouret bas, incurvé, avec un coussin rembourré, et une femme peut bouger librement son coccyx, bien qu'elle soit assise sur celui-ci.

L'élégante chaise Roma, elle aussi conçue en Suisse, avec ses boucles circulaires et élastiques et son siège rembourré, suggère un travail actif car elle ressemble à un équipement d'athlète. Mais elle a des cale-pieds qui indiquent où la femme doit poser ses pieds. Celle-ci peut s'appuyer contre et tirer sur la barre en métal qui se trouve au-dessus d'elle, mais elle ne peut ni s'accroupir, ni s'agenouiller, ni se mettre à quatre pattes.

Les entreprises d'équipement médical qui fabriquent des chaises d'accouchement modernes insistent dans leurs publicités sur le fait qu'une chiquenaude sur un commutateur ou la pression sur un bouton peut permettre à la femme de s'accroupir en tenant une barre de naissance, avec le périnée exposé tel qu'il puisse être surveillé, et qu'on puisse effectuer une rotation manuelle de la tête du bébé, qu'on peut la mettre dans la position de Trendeleberg, ou qui possèdent une pochette à l'arrière pour les instruments nécessaires à une césarienne. Ces chaises d'accouchement, bien que promues comme permettant aux femmes de se redresser avec un support, sont au final sous le contrôle d'un obstétricien et permettent à la naissance de se trasformer en une opération obstétricale.

Dans n'importe quelle conférence internationale sur la naissance des équipements comme ça peuvent être vus dans des halls d'exposition. Une chaise de naissance italienne à la pointe dans ce domaine est construite entièrement en acier inoxydable et caoutchoucs noirs, et la présentée comme permettant "la position la plus favorable pour un accouchement physiologique". Celle-ci s'avère être une position inclinée sur le dos, les pieds dans des étriers, poignets et chevilles entravés, et épaules limitées pour éviter qu'elle ne bouge la tête. Malvestio, la compagnie fabricant ce modèle la promeut en ces termes : "Grâce à sa mobilité cet équipement permet à l'obstétricien d'intervenir efficacement et rationnellement sur la femme enceinte", et avec "un simple mouvement d'embrayage" la chaise se transforme en une table d'opération où les césariennes peuvent être pratiquées.

La piscine

Même une innovation récente, la piscine de naissance, ne permet pas toujours une liberté de mouvement. En théorie, une piscine permet à une femme, supportée par l'eau, de bouger sans retenue.Ou au moins ça devrait être ainsi. Bien que les études publiées souvent présentent la mobilité comme l'avantage premier de la piscine, certaines piscines sont des structures élaborées avec des sièges, des poignées et des repose-pieds, et les mouvements à l'intérieur sont restreints. Dans certains centres des piscines conçues pour baigner des personnes agées infirmes sont utilisées. Une piscine spécifiquement destinée à l'usage de personnes faibles et agées est par nature confinée. Une piscine améliorée avec un tabouret moulé dans le plastique, une rampe, des supports pour les pieds, une douche et des poignées est également restrictive.

Dans beaucoup d'hôpitaux anglais une grue a été érigée au dessus de la piscine permettant aux sages-femmes qui le souhaitent de sortir la femme et de la déposer sur terre ferme. Dans certains hôpitaux du continent, en dépit du manque de preuve que l'immersion dans l'eau est sûre quand la mère a reçu des opiacées ou une anesthésie régionale, les femmes peuvent non seulement recevoir une injection de demerol avant et après qu'elles soient entrées dans la piscine, mais peuvent aussi être partiellement immobilisées par une péridurale. Dans l'idée du développement d'une recherche internationale sur la naissance dans l'eau cette information est essentielle.



Le travail sous la surveillance d'une horloge, même quand la femme bénéficie de l'attention d'une sage-femme et de toute l'aide pour la soutenir dans une naissance physiologique, est un travail restreint et dirigé par des protocoles. De plus, quand une femme en travail utilise une chaise ou une piscine, on ne peut pas supposer qu'il lui est possible de se mouvoir librement. Des recherches comparatives sont nécessaires, en utilisant des vidéos pour enregistrer la liberté de positions et de mouvement qu'une femme adopte réellement quand elle effectue le travail et donne naissance sur les tabourets, chaises ou dans les piscines d'accocuhement. La vidéo devrait aussi enregistrr l'interaction entre ceux qui assistent à la naisance et la mère pour montrer si elle est sous pression pour aller au bout dans un temps limité et si les soignants prévoient et suggèrent des positions spécifiques.

Alors seulement nous pourrons commencer à comprendre les effets sur les expériences des femmes sur la naissance et les conséquences pour les mères et les bébés de l'horloge, du lit et de la chaise.