L'effet "nocebo" des consultations prénatales

http://portail.naissance.asso.fr/docs/nocebo.htm

L'effet "nocebo" des consultations prénatales
Dr Michel Odent
article paru dans la revue "Naître & Grandir
juin-juillet-août 2001 - N°11 - T 7122

Tout le monde a déjà entendu parler de l'effet placebo. L'effet nocebo c'est à peu près son contraire. C'est ce qui se passe chaque fois qu'un professionnel de la santé fait plus de mal que de bien en agissant sur l'imagination, les croyances, les fantasmes, et donc l'état émotionnel. Cet effet agirait-il sur les futures mamans ? Michel Odent nous donne son point de vue.


L'effet nocebo possible des consultations prénatales est un sujet qui prend une importance toute particulière à notre époque. Au cours de ces dix dernières années, nous avons appris que la santé se construit dans une grande mesure pendant la vie foetale. Pour s'en convaincre, il suffit de consulter notre banque de données*. On y trouve des centaines de références et résumés d'articles publiés dans des journaux médicaux et scientifiques qui font autorité. Il s'agit uniquement de recherches sur les conséquences à long terme de ce qui se passe au début de la vie. Dans tous les domaines de la médecine ont été publiées des études établissant des corrélations entre un état de santé à l'âge adulte, pendant l'adolescence ou l'enfance d'une pari, et ce qui s'est passé quand la mère était enceinte d'autre part. Bien plus encore, les physiologistes sont aujourd'hui en mesure d'expliquer comment certains états émotionnels de la femme enceinte peuvent influencer la croissance et le développement du bébé dans l'utérus.
Dans un tel contexte scientifique, il est permis d'affirmer que le bien être des femmes enceintes devrait l'emporter sur toute autre considération... Cela devrait être la priorité en matière de santé publique. Pour les praticiens, le premier devoir devrait être de protéger l'état émotionnel des femmes enceintes. Or, l'expérience révèle que les consultations prénatales sont souvent génératrices d'angoisse. Elles ont souvent un "effet nocebo". Nous connaissons tous des femmes enceintes qui ont cessé d'être parfaitement heureuses après une consultation prénatale.



DE MON POSTE D'OBSERVATION

Il se trouve qu'à Londres, nombre de sages-femmes indépendantes, d'éducatrices de la naissance et de doulas (une doula est une mère ou une grand-mère expérimentée qui accompagne la jeune mère dans la période qui entoure naissance) connaissent mon numéro de téléphone et le transmettent aux femmes dont l'angoisse a été exacerbée par une consultation prénatale. Je suis donc dans une situation propice l'étude de l'effet nocebo. Mon expérience dans ce domaine m'a appris que, dans le contexte Londres, ce sont presque toujours les mêmes situations qui justifient des appels téléphoniques urgents. Ainsi, j'ai réalisé qu'à l'origine d'un véritable effet nocebo, il y a presque toujours une méconnaissance profonde de la littérature médicale. Mon rôle se limite le plus souvent à rassurer, en m'appuyant sur des études publiées dans des journaux qui font autorité. Voici quelques exemples fréquents d'appels de futures mamans angoissées.

"MON TAUX D'HÉMOGLOBINE EST DE 9 : JE SUIS ANÉMIQUE."

Rappelons que l'hémoglobine est le pigment des globules rouges. Quand une femme a un taux d'hémoglobine d'environ 9.0 ou 9.5 à la fin de sa grossesse, on lui dit, le plus souvent à tort, qu'elle est anémique et on lui donne des suppléments de fer. Or, dire à une future mère en parfaite santé qu'elle a besoin d'une prescription de fer pour corriger des déséquilibres dans son organisme, c'est altérer, et parfois profondément, son état émotionnel. Une telle attitude témoigne bien d'une méconnaissance de la littérature médicale. Une énorme étude britannique, disposant des dossiers concernant la naissance de plus de 150 000 bébés, s'était fixé pour objectif d'évaluer les taux idéaux d'hémoglobine en cours de grossesse (1). La principale conclusion de cette étude est qu'un taux de l'ordre de 9.0 ou 9.5 va de pair avec un bon pronostic. Par contre, lorsque l'organisme maternel répond mal à la demande du foetus et du placenta et ne parvient pas à abaisser son taux d'hémoglobine en dessous de 10.5, c'est mauvais signe. Les risques de prématurité, de poids insuffisant à la naissance ou de maladies de fin de grossesse (telles que les pré-éclampsies) sont accrus. D'autres études épidémiologiques ont abouti à des conclusions voisines (2,3)


Bien que de telles données aient été publiées dans des journaux d'audience internationale, partout dans le monde des millions de femmes sont déclarées anémiques et reçoivent des prescriptions de fer, alors même que les tests spécifiques susceptibles de déceler les carences en fer et les anémies n'ont pas été demandés. L'incapacité à interpréter les résultats d'un test aussi répandu que la mesure du taux d'hémoglobine chez les femmes enceintes est un phénomène troublant parce qu'il est quasi universel. On m'a conté l'histoire d'une Japonaise qui a passé la première moitié de sa grossesse à Londres, avant de repartir à Tokyo. Une de ses amies européennes, mère de quatre enfants, l'avait avertie longtemps à l'avance qu'en fin de grossesse, on lui dirait qu'elle est anémique et on lui donnerait du fer. La fin de l'histoire, qui s'est passée à l'autre bout du monde, est facile à deviner : on lui a donné des suppléments de fer. Le phénomène n'est pas seulement répandu d'un point de vue géographique. Il est aussi répandu quel que soit le milieu médical considéré. Une équipe renommée d'épidémiologistes spécialisés dans la période qui entoure la naissance a publié une étude sur cette phase de l'accouchement qui va de la naissance du bébé à la délivrance du placenta. Afin de limiter leur étude aux grossesses à bas risque, les chercheurs ont éliminé toutes les femmes dont les taux d'hémoglobine étalent inférieurs à 10 (4). Finalement, le taux moyen dans la population étudiée était de 11.1. L'occasion m'a été ensuite donnée de souligner les points faibles de cette étude (5) qui, en réalité, a inclus nombre de grossesses à risques.

Ce mystérieux phénomène collectif a pour véritable origine un profond désintérêt pour les fonctions du placenta. L'un des rôles du placenta est de constamment manipuler la physiologie maternelle pour le bénéfice du foetus. Le placenta "parle" à l'organisme maternel au moyen d'hormones. Il joue le rôle de l'avocat du bébé. Ainsi le placenta "demande" à la mère de diluer son sang et ainsi de le rendre plus fluide. Il en résulte une augmentation du volume sanguin qui peut atteindre 40%. Ceci explique que lorsqu'on mesure, dans le sang d'une femme enceinte, la concentration d'une substance telle que l'hémoglobine, on évalue avant tout le processus de dilution, c'est à dire l'activité du placenta. Il est aisément prévisible que cette concentration, qui est de l'ordre de 12 à 13 (g/dl) en dehors de la grossesse, s'abaissera chez la femme enceinte en fonction du degré de dilution du sang. Voici ce que disent des praticiens avertis à une femme enceinte dont le taux d'hémoglobine est de 9.0 ou 9.5 : "Bonne nouvelle ! Le placenta fait bien son travail et votre sang est convenablement dilué".

"JE SUIS DIABÉTIQUE!"

C'est la deuxième phrase type prononcée par beaucoup de femmes enceintes. De nombreux praticiens ne réalisent pas à quel point l'expression "diabète gestationnel" peut avoir un effet nocebo. Un tel diagnostic conduit à confondre une sérieuse maladie chronique avec ce qui n'est habituellement qu'une réaction physiologique transitoire. Il peut du jour au demain installer dans la maladie une femme qui était auparavant heureuse et se sentait en parfaite santé. De nombreux médecins ont souligné que ce diagnostic est inutile. On a d'ailleurs pu dire que le diabète gestationnel est un "diagnostic à la recherche d'une maladie". Le Professeur Jarrett, de Londres, dit que c'est une "non-entité" (6). Une étude très importante, à l'échelle de la population canadienne, a révélé que le recours systématique aux tests destinés à déceler des diabètes gestationnels n'améliore en aucune façon les statistiques (7) et n'a donc aucune raison d'être. Le diagnostique est inutile dans la mesure où les seules recommandations pratiques qu'il entraîne habituellement sont d'éviter les sucres purs (boissons sucrées, bonbons, etc.) de préférer les hydrates de carbones complexes (pâtes, pain, riz, etc.) et aussi d'avoir une activité physique régulière. Pas besoin de tests compliqués pour aboutir à de telles recommandations, qui sont d'ailleurs valables pour toutes les femmes enceintes.


Là encore il y a une discordance entre les données publiées dans la littérature médicale et les pratiques quotidiennes. Là encore cette discordance a pour origine profonde un désintérêt quasi culturel pour les fonctions du placenta. Le placenta fait savoir à la mère que le bébé en développement a besoin de plus de sucre. En d'autres termes, il demande à l'organisme maternel de modifier son métabolisme des hydrates de carbone. Exceptionnellement, le conflit peut aboutir à une véritable maladie. Dans l'immense majorité des cas, , la réponse de l'organisme maternel à la demande du placenta ne dépasse pas le cadre des réactions physiologiques. L'organisme maternel contrôle la situation. Il n'y a pas de symptômes. Seul un test de laboratoire qui consiste à donner artificiellement à la mère un excès de sucre permet de déceler une augmentation inhabituelle du taux de glucose sanguin (c'est ce que les médecins appellent une hyperglycémie provoquée).

"ON M'A PRESCRIT UN MÉDICAMENT POUR ABAISSER MA PRESSION ARTÉRIELLE"

C'est mon troisième exemple, tout aussi courant. Il est très fréquent que le placenta demande simplement à la mère d'envoyer plus de sang. Alors, l'organisme maternel augmente sa pression artérielle. Les résultats de toute une série d'études sont convergents, qui confirment qu'une augmentation isolée de la pression artérielle en cours de grossesse va de pair avec de bonnes statistiques (8,9,10,11) Malheureusement, de nombreux praticiens présentent la simple augmentation de la pression artérielle en cours de grossesse comme une mauvaise nouvelle. Ils la considèrent même parfois comme une maladie qu'il faut traiter par des médicaments. Une revue de 45 études publiées a révélé que les seuls effets d'un traitement anti-hypertensif pendant la grossesse étaient d'inhiber la croissance du foetus et d'augmenter le nombre de bébés de petit poids (12). Les praticiens qui s'intéressent à la physiologie du placenta étaient en mesure d'anticiper les dangers de tels traitements. Beaucoup confondent l'hypertension isolée de la grossesse avec cette maladie qu'est la pré-éclampsie. Certes lors d'une pré-éclampsie, il y a une augmentation de la pression artérielle, mais il y a aussi des protéines dans les urines et un certain nombre de perturbations métaboliques. Par comparaison, on pourrait dire que lorsqu'on a une tumeur au cerveau, on a mal à la tête mais que lorsqu'on a mal à la tête, cela ne signifie pas que l'on a une tumeur au cerveau...


De nombreux autres exemples pourraient rendre compte de l'ampleur de ce phénomène inquiétant et quasi universel. J'ai simplement cherché à analyser les situations les plus fréquentes et les plus préoccupantes. Il ne faudrait cependant pas conclure que les professionnels de la santé jouent constamment un rôle négatif sur l'état émotionnel des femmes enceintes. Ils peuvent même avoir directement ou indirectement un effet positif. Je ne puis m'empêcher de penser au temps où la maternité de Pithiviers était "la maternité chantante". A la fin de nos groupes de chant - qui se terminaient souvent en groupes dansants - les visages étaient rayonnants. Nous faisions plus pour la croissance et le développement des bébés à naître qu'en multipliant les échographies....



Références :

1 Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995; 310:489-91 - 2 Koller O, Sandvei R, Sagen N. High hemoglobin levels during pregnancy and fetal risk. int J Gynaecol Obstet 1980; 18:53-56. -3 Garn SM, et al. Maternal hematologic levels and pregnancy outcome. Semin Perinatol 1981; 5:155-62. - 4 Rogers J, Wood J, et al. Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998 351: 693-99. - 5 Odent M. Active versus expectant management of third stage of labour Lancet 1998; 351:1659. - 6 Jarrett RJ. Gestational diabetes : a non-entity ? BMJ 1993; n306: 37-38. - 7 Wen SW, Liu S, Kramer MS, et al. impact of prenatal glucose screening on the diagnosis of gestational diabetes and on pregnancy outcomes. Arn J Epidemiol 2000; 152(11): 1009-14. - 8 Symonds EM. Aetiology of pre-eclampsia : a review. JR Soc Med 1980; 73: 871-75. - 9 Naeye EM, Maternal blood pressure and feral growth. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 780-87. - 10 Kilpatrick S. Unlike pre-eclampsia, gestational hypertension is not associated with increased neonatal and maternal morbidity except abruptio. SPO abstracts. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 419: 376. - 11 Curtis S, et al. Pregnancy effects of non-proteinuric gestational hypertension, SPO Abstracts. Am J Obst Gynecol 1995 ; 418 : 376. - 12 Von Dadelszen P, Ornstein MP, et al. Fall in mean